138.新材料，新办法

    十九世纪就医指南正文卷138.新材料，新办法口腔颌面外科和其他外科有着本质区别，那就是对容貌的破坏。</br>　　对于病人而言，断手断脚尚可以用义肢来替代，但脸部的缺损却很难修复。如果只是病理性破坏也就算了，但口腔颌面的手术却是因为治疗隐藏在深部的病变才破坏的，许多人难以理解。</br>　　上颌骨是颜面部中最大的骨，手术本来就已经很麻烦了，生死不定。就算真的熬过了手术，面部还有可能因为疤痕组织出现变形。</br>　　要不是有瓦特曼的职位，以及上一台下颌骨切除术病人的恢复情况做担保，病人宁愿忍受烂牙的痛苦也绝不会答应切掉半边上颌骨。</br>　　定下的诊断还是严重龋齿引起深度感染后的骨髓炎，病人脸部已经有轻微变形，左脸微微隆起，应该是炎症导致的水肿。手术术式暂定为“上颌骨切除”，但到底是部分切除、次全切除、全切还是扩大切除，暂时没有决定。</br>　　手术很快进入了主题。</br>　　病人全程坐位，麻醉过后，瘫软的身体由腋下和胯部的软垫做支撑，脑袋后仰在椅子上方的靠垫上：“因为是颌面部手术，我们需要先做气管切开，防止鲜血倒流入鼻腔产生窒息。”</br>　　瓦特曼的气管切开并不比伊格纳茨熟练多少，还是简单粗暴的直接切入，然后用一根中空管插入气管，两侧绑带固定在病人的脖子上。</br>　　因为没有分离和止血，做法本身就会引起血液倒灌。不过这对瓦特曼来说都是小事，只要病人还活着就行。</br>　　“气管切开完成，空气正避开口鼻，顺畅地进出病人的肺脏。”</br>　　两位助手开始摆“正”病人的头部，将左脸摆在最上方，用压板和拉钩打开了病人的口腔，开始确认病变的范围：</br>　　“考虑到病人对自己容貌的坚持，我需要确定手术切除的范围。如果只是小范围的上颌骨感染，可以尝试做口内切口，这样就不存在容貌破坏了......给我手术刀。”</br>　　一位助手掰着病人的下颌骨，一位则用两根拉钩掰开上唇，给瓦特曼创造手术视野。</br>　　手术刀从唇龈颊沟快速切入1，简单止血，马上就发现了感染区域：“病变范围不小，口内切口术野太小，之前答应病人的部分切除术是办不到了。”</br>　　瓦特曼和两位助手的配合非常有默契，话音刚落，手术刀和几把拉钩就全退出了口腔：“我们改用口外切口，主要目的就是扩大手术范围来争取足够多的视野。我们选择从上唇正中纵行切开，至鼻小柱根部再做横切口......再绕鼻翼旁.....”2</br>　　手术刀跟着他说话的节奏，在病人的上唇划了一道垂直线，然后贴着鼻子侧边一路向上延长到内眦下方为止。另一侧还需要顺着嘴角微笑向上的弧度，斜向切开直达耳前。3</br>　　瓦特曼的颌面部手术技法确实精湛，每一刀都没有犹豫，每一刀所切入的深度都在他的掌握之中。</br>　　“我们已经做好了切口。”两位助手用纱布做了简单的止血后，开始帮助他慢慢切开上唇，“我们先切开上唇，刀刃需要深达骨面。手法要果断，不能怕出血。如果一直顾及出血，那手术花三个小时都做不完。”</br>　　话虽然说得不错，可麻醉出现前的“快手速后遗症”仍然影响着瓦特曼。</br>　　粗野的手法比起伊格纳茨只快不慢，能把分离面部皮肌玩成铲煎饼，恐怕全欧洲也找不到几个人了。</br>　　当然院长所说的不顾及出血并不是完全不止血，必要的止血还是需要的：“快速给大血管做好结扎，其余小血管全部放过，靠病人自凝就行......然后我们切开鼻腔侧壁的黏膜，向下使鼻腔与鼻侧皮肤切口相贯通......然后翻开皮肌瓣。”4</br>　　卡维没有颌面手术的经验，拿着望远镜，忍不住向前挤了挤。</br>　　从他现在所在的位置已经能看到一些不太好的东西，表面应该光整的骨面上却是一大片往外肿胀的硬性块状凸起：“怎么感觉像肿瘤。”</br>　　瓦特曼听到了卡维的声音，也听到了其他观众的惊讶声：“卡维医生判断得不错，我在做骨面分离的时候就已经发现了。感染只存在于牙床牙龈，范围并不算大。我们真正的敌人是上颌骨，哦不，可能已经累及到了颧骨，是骨肿瘤。”</br>　　“手术范围还得进一步扩大。”卡维说道。</br>　　“对，整块上颌骨颧骨都得切除，至于要不要做扩大切除，还得看切除后的情况。”</br>　　扩大切除的范围会更大，向上是眼球，向内是翼突、筛窦、蝶窦，到那时候手术范围就大了，术后能不能康复还得两说。但瓦特曼好像并没有太过担心，依然大刀阔斧地前进着。</br>　　“我们还是先解决上颚，选择小圆锯锯开颚中缝。”5</br>　　一位护士把锯子递给了瓦特曼，自己则拿好钳子和纱布在旁待命。</br>　　骨头都有丰富的血供，刚切开颚中缝的软硬腭时出血都会比较凶猛，需要往病人嘴中反复塞入纱布做填塞止血。但因为没有大血管，往往压塞一段时间就能自行止血。</br>　　“肿瘤侵犯的区域非常大，需要做局部扩大切除了。”</br>　　瓦特曼用手指判断了骨瘤生长范围，器械频出，用完圆锯后又改用骨凿和锤子：“我们用骨凿劈断额突与鼻骨、泪骨的连接处，这里还是需要小心，用锤的力气一定要控制好，不能太兴奋，不然会损伤其他组织。”6</br>　　duang，duang，duang......</br>　　话是这么说，但从他手上的动作来看，根本算不得什么小心：“给我下来，下来，下......好，这部分断开了！我们换一边，找到眶外缘下端的肿瘤边界，应该就是这里了......”7</br>　　两位助手继续分开着皮肉，瓦特曼做了个简单的定位，便把骨凿顶在了所说的位置上。</br>　　duang，duang，duang......</br>　　又是一段摄人心魄的清脆捶击音，只听得他说了一声“好！”，正面的骨连结已经全部切开，剩下的是凿开侧面的上颌结节和蝶骨翼突之间的连接。8</br>