285.形状、张力、体积、压力和角度

    对于替代膀胱的储尿囊，原则上来说选用肠段位置有一定的生理性指征。但在临床实践中，外科医生的喜好占了更为主导的地位。</br>　　原因还是在于，不管是哪里的肠段，在丢失后都不会对病人造成太大影响，而最重要的控尿机制也和肠段位置没有关系。除了手术中必须保护的神经和尿道平滑肌，需要注意的是肠管处理，看得终究还是外科医生的手法，而不是取哪段肠管。</br>　　在把肠道做成储尿囊的发展历史中，外科医生们发挥了大量的空间想象。</br>　　重建的储尿囊需要秉持高容量、低压力、无反流和重吸收三个重要特点。</br>　　而这三点决定了卡维的选择。</br>　　“首先我们要了解膀胱的特性。”卡维找到了回盲部，提起了一段回肠，说道，“为什么一个3*4*5l的尿液？”</br>　　“是因为膀胱壁里面有很多褶皱，增加了它的顺应性。”瓦特曼答道。</br>　　“对，顺应性。”卡维说道，“肠管本身并不是膀胱，顺应性不大，膨胀后的回弹收缩性能却要强上一截。相同容量的尿液进入膀胱和肠管储尿囊，所带来的压力不同。所以我们需要将容量做大，不然病人术后就会受到尿频困扰。”</br>　　“这么看来没有太大弹性的结肠并不好。”马西莫夫说道，“而且你之前也说了清洁上的问题。”</br>　　“对，在刚才所说的基础上，回肠在所有肠段中的顺应性最大，收缩性却要小不少。只要选取的肠管够多，就能营造出高容量低压力的环境。”</br>　　在卡维出现之前，截取肠管再缝合绝对是件天马行空的事儿。</br>　　现在卡维出现已经大半年，在场已经有一半人学会了肠管吻合。</br>　　虽说真正在手术中实际操作过的人并不多，但听着本不该出现在这个时间节点的怪异手术，似乎没觉得太离谱。截取肠管在他们眼里，要求并不算太高，只不过作为材料的肠子形状固定，如何扩大容积才是关键。</br>　　“这些只是肠管，能用的也就是一小段而已。”</br>　　“是啊，就算做成长形隧道，顺应性也不大，大概也就100ml左右，远没有膀胱好用。”</br>　　“要真换成这种替代膀胱，那平时2-3小时一次的排尿就会变成半小时一次......”穆萨摇摇头，心中充满了疑惑，“卡维医生，别卖关子了，直接告诉我们吧，怎么做？”</br>　　“想要增加储尿囊的容积，我们需要做的就是改变肠段原先的形状。”卡维将手里的肠管做了几个简单的折叠，说道“去掉管形，重新缝合后改成s形、w形，或者更类似于椭圆形或者球形外观。”</br>　　想要找到最合适的形状，需要长时间的临床实践，从尸体到病人，缺一不可。</br>　　事实上，这种手术从开发到成熟消耗了全世界泌尿外科医生20多年的努力，最终选择的形状还是要看外科医生的熟练度，并非一成不变。</br>　　除去外形容积的建立，卡维还需要建立足够的抗反流机制。</br>　　现代泌尿外科可能对反流并不感冒，毕竟有足够强悍的抗生素、大量先进的外科手术器械以及足够成熟的术后医疗体系支持。</br>　　术后上尿路损伤其实要经过漫长的时间沉淀，少则数年，多则几十年不等。做尿流改道新膀胱术的病人基本都是老年人，寿命本就有限，所以抗反流有必要但不是第一顺位。</br>　　但在19世纪，卡维做的就是一锤子买卖。</br>　　手术结束治疗也就结束了，就算手术本身出了问题也基本失去了纠正机会，没多少人能扛住连续两次手术。没有复杂高效的术后支持，他能做的就是把所有问题都尽量塞进手术里解决。</br>　　但卡维也是人，不是神，想要靠双手解决所有问题是不现实的。</br>　　即使经过了多次解剖练习，即使全医院的尸体资源都送到了他的手里，即使莫西埃和他的配合已经非常默契，他也依然觉得手术成功率不会太高。</br>　　最多只有七成，如果保守一些这个概率可能只有一半而已。</br>　　谁让埃德姆不是之前的普鲁士士兵，更不是费尔南，高龄+肿瘤已经夺走了这位法国绅士的身体健康。</br>　　剖开肠管做大量形状改变会极大延长手术时间，并且术后恢复也需要一定的时间。而且手术中需要做大量切开缝合，对技术要求也非常高。</br>　　这要放在以前，绝对是需要调动好几名科主任一起会诊处理的大手术。</br>　　现在，这些压力全在卡维一个人身上。</br>　　他不敢对肠管做太多形状上的改变，他不敢把埃德姆当成费尔南那样去手术，他不敢赌。</br>　　手术的本意不是为了炫耀自己的技术，而是为了以最低的健康成本去尽可能完成手术目的。所以他在反复练习之后选择了一种过程相对简单，同时也能将排尿功能的影响降到最低的手术方式。</br>　　“在前几天，我尝试过许多肠道改建方法，几乎每具尸体的肠管都被我用来做了重建。”</br>　　卡维接过护士送来的组织钳和纱布，说道：“之前所说的w形弯折、s形扭转、v形和t形吻合，我都试过。只要将管壁纵行剖开，去除掉它们原本的管状结构，然后再对侧边进行吻合连接起来，就能做成囊袋的形状。”</br>　　经他这么一说，那些还有点纳闷的医生总算跟上了思路，讨论声渐起：“原来是这样，倒是个不错的想法。”</br>　　“但完全剖开对吻合技术要求非常高啊......”</br>　　“还有血供，最关键的就是血供！肠管的切开再缝合如果处理不好，血供肯定受到影响，吻合口就算封闭得不错，时间一长也会出问题。”</br>　　“对，肠瘘，这是最麻烦的。”</br>　　“按照卡维医生的说法，其实肠系膜不用切断，只要缝合时够小心，血供应该不成问题吧。”</br>　　“不，你这种说法就有点想当然了。如此大范围的切开吻合肯定会造成血供问题，这不是一句‘小心’就能避开的。想想半年前，我们为什么还在为肠管吻合发愁？不就是因为操作上的不小心嘛，这种不小心难道很容易避免么？”</br>　　“确实......现在肠道吻合依然会出现很多肠瘘的情况。”</br>